Tình hình bệnh nhân

Mục đích đến bệnh viện:

Khám chữa bệnh Đưa người thân đi khám chữa bệnh Chăm sóc người thân tại khu nội trú Thăm người thân tại khu nội trú Giao dịch, công tác với bệnh viện

Họ và tên:*

Năm sinh:*

Giới tính:*

Số điện thoại:*

Địa chỉ:*

Triệu chứng:*

Sốt Ho Khó thở Mệt mỏi Đau họng

Các yếu tố dịch tễ:*

Trở về từ nước ngoài hoặc đến sân bay quốc tế hoặc có tiếp xúc với người đi từ nước ngoài về Có tiếp xúc gần với người đã được xác định nhiễm Covid 19 hoặc đang cách ly do nghi ngờ nhiễm Covid 19 Có sinh sống hoặc đã đến nơi có dịch lưu hành Có sử dụng phương tiện giao thông công cộng hoặc đến chỗ đông người, chỗ có nguy cơ lây nhiễm trong vòng 2 tuần qua nhưng không đeo khẩu trang hoặc sát khuẩn tay Tham gia làm việc, thăm người ốm tại các bệnh viện, cơ sở y tế khác hay không

CAM KẾT CỦA NGƯỜI KHAI

Tôi cam đoan những lời khai trên hoàn toàn đúng sự thật, nếu vi phạm tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.