Tờ khai y tế
Mục đích đến bệnh viện:
Khám chữa bệnh
Đưa người thân đi khám chữa bệnh
Chăm sóc người thân tại khu nội trú
Thăm người thân tại khu nội trú
Giao dịch, công tác với bệnh viện
Họ và tên:*
Năm sinh:*
Giới tính:*
Nam
Nữ
Số điện thoại:*
Địa chỉ:*
Triệu chứng:*
Sốt
Ho
Khó thở
Mệt mỏi
Đau họng
Các yếu tố dịch tễ:*
Trở về từ nước ngoài hoặc đến sân bay quốc tế hoặc có tiếp xúc với người đi từ nước ngoài về
Có tiếp xúc gần với người đã được xác định nhiễm Covid 19 hoặc đang cách ly do nghi ngờ nhiễm Covid 19
Có sinh sống hoặc đã đến nơi có dịch lưu hành
Có sử dụng phương tiện giao thông công cộng hoặc đến chỗ đông người, chỗ có nguy cơ lây nhiễm trong vòng 2 tuần qua nhưng không đeo khẩu trang hoặc sát khuẩn tay
Tham gia làm việc, thăm người ốm tại các bệnh viện, cơ sở y tế khác hay không
CAM KẾT CỦA NGƯỜI KHAI
Tôi cam đoan những lời khai trên hoàn toàn đúng sự thật, nếu vi phạm tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Hoàn tất